META – CUO – RE: Metabolismo – Cuore – Rene

Le linee guida recentemente emanate dall’European Society of Cardiology (ESC), in concerto con l’European Association for the Study of Diabetes (EASD), hanno rivoluzionato il concetto di prevenzione cardiovascolare e ottimizzazione terapeutica nei pazienti affetti da diabete tipo 2 (DM2).
Alla luce dell’esplosione di evidenze in merito alla sicurezza ed efficacia degli agonisti del recettore GLP1 e degli inibitori del SGLT2 nei diabetici con e senza storia di malattia cardiovascolare, l’algoritmo terapeutico – fin dall’esordio del DM2 – è stato sostanzialmente ribaltato, ponendo in prima linea di trattamento questi farmaci in condizioni di elevato rischio cardiovascolare.
Tale condizione, per sua stessa definizione, fa riferimento ad una grande platea dei pazienti – idealmente più del 70% di quelli valutati quotidianamente negli ambulatori di Diabetologia.
A fronte di tale opportunità terapeutica emerge quindi la necessità di approfondire la nostra capacità di soppesare i vari fattori di rischio e comorbidità vascolari, discutendone criticamente le priorità, in modo da individuare – idealmente – le “sottocategorie” di pazienti più fragili o sui quali intervenire più precocemente.
A complicare ulteriormente il quadro, incretine e gliflozine hanno dimostrato, nei loro studi di sicurezza, di agire su endpoint clinici cardiovascolari spesso non coincidenti, facendo ipotizzare meccanismi di protezione complementari. Tuttavia al momento non disponiamo di evidenze in letteratura che supportino la decisione di preferire una delle due categorie farmacologiche, se non basandosi sulla preferenza del paziente verso una terapia non iniettiva o della necessità di una maggior efficacia sulla riduzione di HbA1c.
In un frangente storico in cui carte del rischio, punteggi e score cardiovascolari vanno moltiplicandosi, pur spesso riducendosi la loro validità in alcuni contesti, diventa quindi
fondamentale per il Diabetologo dialogare con il Cardiologo (e non solo) in merito alla stratificazione cardiovascolare dei pazienti con DM2.
Esistono a questo proposito alcune “domande inquietanti” che il Diabetologo deve avere il coraggio e l’umiltà di discutere in modo interdisciplinare, in merito al tema della nuova prevenzione cardiovascolare, consapevole che difficilmente potrà avere una risposta in base ad evidenze scientifiche definitive:

1. Esiste una gerarchia dei fattori di rischio cardiovascolari nel paziente diabetico, che aiuti a meglio caratterizzare questa ormai “sovraffollata” categoria di high risk patients?
2. Come ottimizzare il trattamento di tutti i fattori di rischio alla luce delle più moderne linee guida?
3. A distanza di anni dai grandi studi che hanno sancito la non utilità di uno screening a tappeto della cardiopatia ischemica silente nel paziente con DM2 (DIAD, DADDY-D,…), i numerosi CVOTs suoi nuovi farmaci ipoglicemizzanti suffragano questa raccomandazione?
4. E’ possibile e/o sensato tracciare dei percorsi clinico-diagnostici dedicati e differenziati fra il diabetico con macroangiopatia rispetto al paziente con maggior sospetto di patologia del microcircolo, scompenso cardiaco subclinico,…?
5. Come stiamo agendo nella nostra pratica clinica? Come stiamo trattando i pazienti high/very high risk nei nostri ambulatori? Possiamo immaginare di condividere una good clinical practice che tenga conto delle risorse umane disponibili e dei limiti strutturali che viviamo?

La discussione attorno a queste tematiche deve tener conto di almeno 2 irrinunciabili aspetti pratici: la specificità della nostra popolazione locale di pazienti con DM2; le risorse sanitarie (umane ed economiche) sulle quali lo Specialista Diabetologo può realmente contare in Veneto e TAA.

Obiettivi e Metodi
1. Discussione condivisa fra Diabetologo e Cardiologo su 3 aspetti principali del paziente diabetico high risk quali:

• Ottimizzazione terapeutica dei fattori di rischio CV (terapia ipoglicemizzante, ipolipemizzante, antipertensiva, antiaggregante), proponendo – se esiste – una “gerarchia” dei fattori di rischio più specifica per le nostre Regioni, rispetto alle carte di rischio nazionali o internazionali;
• Fenotipizzazione clinica del paziente diabetico ad alto rischio CV e stato dell’arte sui percorsi di screening della cardiopatia ischemica silente attualmente percorribili nelle nostre 2 regioni (focus sul ruolo del Diabetologo: suggerimenti prescrittivi sulla tipologia di esami strumentali da richiedere, priorità da assegnare ecc..)
• Fenotipizzazione clinica del paziente diabetico a rischio di sviluppare scompenso cardiaco e/o CKD: quale screening e quale terapia?

2. Analisi dei dati epidemiologici regionali, verifica della loro congruenza rispetto alla evidence based medicine, alle raccomandazioni delle Società Scientifiche e linee guida Ministeriali

3. Proposta di un percorso diagnostico-terapeutico da applicare in ambulatorio a partire dal giorno successivo, avendo come “sfondo” la coerenza con le linee guida e l’ottimizzazione delle risorse (punto di partenza per gli gli incontri 2021).