SCLEROSI MULTIPLA DALL’ESORDIO ALLA PROGRESSIONE

La sclerosi multipla (SM) è la malattia infiammatoria cronica del sistema nervoso centrale più comune nei giovani adulti, con oltre 2,3 milioni di persone affette dalla malattia in tutto il mondo. Questa patologia neurodegenerativa evolve come un continuum con un decorso iniziale recidivante-remittente nella maggior parte dei pazienti, portando gradualmente nel tempo verso una fase di progressivo accumulo di disabilità con o senza attività di malattia, intesa come recidive o nuove lesioni infiammatorie. Circa il 50% dei pazienti sperimenta questa transizione nell’arco di 15-20 anni dall’esordio. Oggi la comunità scientifica non è ancora pervenuta a una definizione universalmente accettata dei criteri che possono indicare con precisione il momento in cui avviene il passaggio da RR a SP e permettere di porre con sicurezza la diagnosi.

L’insieme dei risultati e un’osservazione clinica prolungata permettono di confermare o escludere la presenza della SM. L’obiettivo è di velocizzare la diagnosi della SM senza comprometterne l’accuratezza; gli esami strumentali hanno un ruolo fondamentale nel generare la diagnosi di SM, anche se non possiedono, in quanto tali, un valore definitivo. Di conseguenza i risultati devono essere interpretati insieme con la storia clinica e l’esito della visita neurologica.

La neurite ottica è la neuropatia ottica più diffusa nei pazienti di età inferiore ai 50 anni. Le cause più frequenti sono le malattie demielinizzanti, in particolare la sclerosi multipla, la neuromielite ottica e la myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease (MOGAD), ma infezioni, farmaci e tossine sono altre possibili cause. I reperti comprendono dolore con il movimento degli occhi, disturbi visivi (in particolare la perdita sproporzionata della visione dei colori), e un difetto pupillare afferente (mancanza di una risposta pupillare diretta alla luce, ma una normale risposta consensuale). Ad oggi se si sospetta una sclerosi multipla o altre malattie demielinizzanti, si suggerisce di eseguire una RM con gadolinio del cervello e delle orbite, una RM del midollo spinale.

Da tempo è ben noto che per avere un ottimale controllo dell’andamento di malattia è fondamentale iniziare precocemente il DMTs, personalizzando la scelta della terapia, alla luce dell’aggressività della SM e delle comorbidità. Analizzare tutti gli indici di progressione, sin dalla diagnosi di malattia, ed intervenire con un trattamento precoce o anticipare lo switch ad altro trattamento in seguito ad una risposta sub-ottimale da parte del paziente, potrebbe condurre ad un significativo contenimento delle conseguenze disabilitanti della patologia.

Diverse evidenze, recenti e meno recenti, hanno univocamente dimostrato che il trattamento iniziale con terapie ad alta efficacia garantisce, rispetto al trattamento iniziale con terapie di moderata efficacia, un rischio significativamente inferiore per i pazienti con SMRR di convertire alla forma secondaria progressiva di SM. Quindi le immunoterapie ad alta efficacia forniscono il massimo beneficio ai pazienti con sclerosi multipla recidivante remittente quando iniziate senza ritardo, cioè all’esordio della presentazione clinica della malattia. A tal riguardo, la maggior parte degli autori concorda sul fatto che le terapie ad elevata efficacia dovrebbero essere considerate come una scelta di prima linea, soprattutto in pazienti con fattori di rischio per outcome negativi sul lungo termine.

Nonostante le numerose terapie innovative oggi disponibili, sono in corso moltissimi studi in tutto il mondo per sperimentare nuovi approcci alla malattia, rivolti ad ottenere farmaci più efficaci e con scarsi effetti collaterali, e migliorare la qualità di vita delle persone con sclerosi multipla. Dal punto di vista immunologico, è stato dimostrato che i linfociti B sono fattori importanti che contribuiscono all’istopatologia immuno-mediata nella SM. Tra i vari DMT approvati per il trattamento della SM, la deplezione delle cellule B con anti-CD20 è emerso come approccio terapeutico efficace e relativamente sicuro, e gli anticorpi monoclonali anti-CD20 rappresentano una classe di farmaci annoverata tra le terapie ad alta efficacia.

Questa nuova classe di farmaci offre ai pazienti una maggiore efficacia rispetto alle attuali terapie di prima linea di moderata efficacia, e un profilo di sicurezza e modalità di utilizzo adeguati per un utilizzo precoce.

Inoltre, l’autosomministrazione domiciliare degli antiCD20 permette di superare anche le limitazioni associate all’elevato carico organizzativo e di risolvere i problemi di accesso dei pazienti, come quelli dovuti alla disabilità o ai tempi di viaggio verso centri di infusione distanti.

Alla luce di quanto sopra espresso, l’approccio HEET e riconoscere i primi indicatori di progressione della malattia mediante specifici biomarkers può rappresentare una finestra di opportunità importante per poter intervenire il più precocemente possibile, con l’obiettivo di preservare le abilità fisiche e cognitive dei pazienti. La SPMS viene infatti diagnosticata retrospettivamente con un periodo di incertezza diagnostica che può durare diversi anni, principalmente dovuta alla mancanza di criteri di imaging e marker patognomici in grado di distinguerla nettamente.

I numerosi DMT (Disease Modifying Treatment) attualmente disponibili per la forma RR non sono stati studiati, o non sono stati approvati, nell’ambito della SMSP, ad eccezione dell’interferone beta-1b che, tuttavia, non ha dimostrato risultati soddisfacenti. Esistono però trattamenti specifici studiati nella SMSP approvati nel 2021 dalle Autorità Regolatorie per il trattamento di pazienti adulti affetti da sclerosi multipla secondaria progressiva attiva, dove è stata dimostrata la riduzione nella progressione della disabilità in una popolazione rappresentativa di pazienti affetti da sclerosi multipla secondariamente progressiva