TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLE DISLIPIDEMIE DAGLI INTEGRATORI ALLE STATINE

Le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte nelle popolazioni occidentali. Tra i fattori di rischio, un ruolo primario hanno le alterazioni lipidiche ed in particolare l’incremento dei livelli di LDL-colesterolo. Un gran numero di studi controllati effettuati negli ultimi anni, hanno dimostrato in maniera definitiva che la riduzione della colesterolemia previene efficacemente l’insorgenza di malattie cardiovascolari, a prescindere dal rischio basale.
Lo scopo di un approccio mirato all’ottimizzazione di diagnosi e terapie è quindi quello di ridurre morbilità e mortalità cardiovascolari indotte dall’ipercolesterolemia, ma anche la riduzione dei costi sanitari. E’ dunque necessario pianificare una lotta alle dislipidemie, poiché le conseguenze cliniche del mancato e intempestivo, riconoscimento della patologia cardiovascolare e/o di un trattamento terapeutico intempestivo o inefficace, rappresentano un costo sociale molto significativo.
La personalizzazione della terapia, attraverso la valutazione del rischio individuale, risulta quindi un momento imprescindibile della prevenzione cardiovascolare. Le linee guida attuali prevedono quindi che vengano delineati i vari goal terapeutici in relazione al rischio del paziente ed alle patologie associate. I soggetti ad alto rischio e cioè coloro che presentano una malattia cardiovascolare preesistente o un equivalente clinico (incluso il diabete), una iperlipidemia genetica o che siano portatori di un elevato rischio cardiovascolare su base multifattoriale risultano così gli obiettivi ideali del trattamento farmacologico ipolipidemizzante perché la terapia risulta efficace ma anche conveniente dal punto di vista economico per il Sistema Sanitario. La ricerca scientifica negli ultimi anni ha fornito ulteriori novità, consentendo di dimostrare che l’ottenimento di livelli di colesterolemia ben al di sotto dei target attuali può avere ulteriori benefici in termini di risparmio di eventi, almeno in alcune categorie a rischio particolarmente alto. Questo può essere ottenuto in molti casi con strategie classiche, ma con dosaggi di farmaci ipolipemizzanti particolarmente elevati.
C’è poi anche da considerare l’aspetto degli effetti indesiderati. I farmaci ipolipemizzanti, seppure generalmente ben tollerati, sono gravati comunque, in una percentuale variabile di casi, di effetti collaterali dose-dipendenti, sia a livello epatico (aumento di transaminasi) che muscolare (da malgie fino a rabdomiolisi passando da stadi intermedi caratterizzati da aumento del CPK). Globalmente almeno il 20% dei soggetti in terapia con statine presenta eventi avversi, che regrediscono alla sospensione del farmaco mai spesso si ripresentano in maniera costante anche modificando il trattamento classico. Questo compromette notevolmente la possibilità di raggiungere i target prefissati nei paziente a rischio più elevato. In questi pazienti al pari di quelli a rischio più basso nei quali l’evidenza dell’utilità della terapia farmacologica è controbilanciata da uno scarso rapporto costo/beneficio, l’indicazione attuale rimane quella di intervenire attraverso la rimozione e/o la correzione di condizioni sfavorevoli di ordine dietetico-ambientale.
I nutraceutici quindi non sono degli integratori nutrizionali, ma bensì delle sostanze biologiche, solitamente concentrate, aventi caratteristiche preventive, riequilibrative, terapeutiche e protettive estratte da determinati alimenti. Ance le recenti Linee Guida in tema di gestione clinica delle dislipidemie, emanate in maniera congiunta da EAS e ESC nel 2016, considerano anche il trattamento con nutraceutici sia in funzione degli effetti clinici che dell’elevata tollerabilità e nonostante spesso l’incompletezza delle informazioni scientifiche. Nella sezione dedicata alle modifiche dello stile di vita, si afferma che la supplementazione con alimenti funzionali e nutraceutici può rappresentare una valida alternativa terapeutica in soggetti a rischio lieve-moderato ma anche nei pazienti che hanno avuto effetti collaterali da farmaci convenzionali. Molte sostanze nutraceutiche sono state supposte poter avere un’azione ipolipemizzante, ma, sulla base delle informazioni disponibili, le linee guida EAS/ESC evidenziano però che i dati disponibili comprovano l’efficacia soltanto del riso rosso fermentato, degli steroli vegetali e delle fibre alimentati, mentre sottolineano la mancanza di effetto clinico ipolipidemizzante per policosanoli e proteine di soia lasciano infine aperta la porta a nuove evidenze per altri, come la berberina e gli acidi grassi n-3. Dal riso rosso, dopo la fermentazione mediante il fungo Monascus ruber (o Monascus purpureos), si estrae la monacolina, sostanza con azione selettivamente inibente l’enzima 3-idrossi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reduttasi, che catalizza la reazione chiave nella sintesi di colesterolo endogeno. Un analogo è commercializzato a dosaggi più elevati (20-40 mg/die) sotto il nome farmacologico di lovastina (chiamata anche Monacolina K), mentre il contenuto di monacolina nei composti nutraceutici ha dosaggi ridotti, ma comunque sufficienti per ridurre significativamente i livelli di LDL-colesterolo (10-20%) senza particolari effetti collaterali. L’effetto ipocolesterolemizzanti degli sterolivegetali si basa invece sulla riduzione dell’assorbimento intestinale del colesterolo prevalentemente per un’azione competitiva a livello micellare. Tale riduzione del contenuto di colesterolo all’interno delle micelle risulta in una riduzione della quota assorbibile. L’insieme dei dati clinici è comunque concorde nel dimostrare che il consumo giornaliero di fitosteroli è in grado di ridurre i livelli di LDL-colesterolo fino a 10-15%.
Si definirà quindi l’importanza della definizione del rischio attraverso casi clinici appositamente riportati e le strategie più idonee a raggiungere gli obiettivi terapeutici nelle differenti situazioni cliniche mediante gli interventi più idonei in funzione di quanto suggerito dalle linee guida attuali.